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MICARDIS PLUS 

Tabletas

HIDROCLOROTIAZIDA
TELMISARTÁN


FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN

Cada tableta contiene:

Telmisartán..................................... 80 mg

Hidroclorotiazida......................... 12.5 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.


INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Tratamiento de la hipertensión arterial esencial. Como combinación de dosis fija, MICARDIS PLUS* está indicado en pacientes cuya tensión arterial no se puede controlar adecuadamente con telmisartán o hidroclorotiazida solo.


FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

Absorción:

Telmisartán: Tras la administración oral se alcanzan las concentraciones pico a las 0.5-1.5?horas siguientes a la administración. La biodisponibilidad absoluta de telmisartán 40 y 160?mg es de 42 y 58%, respectivamente. La presencia de alimentos reduce ligeramente la biodis­ponibilidad de telmisartán con una disminución del área bajo la curva de aproximadamente 6% con la tableta de 40?mg y de aproximadamente 19% tras una dosis de 160?mg. A las 3 horas siguientes a la administración, las concentraciones plasmáticas son similares, independientemente de que telmisartán se ingiera o no en ayuno. No cabe esperar que la pequeña reducción del AUC provoque un decremento de la eficacia terapéutica. La farmacocinética de telmisartán administrado oralmente a dosis crecientes de 20 a 160?mg no es lineal.

Las concentraciones plasmáticas son mayores a las proporcionales (Cmáx y AUC) a medida que se administran dosis cada vez más elevadas. No se acumula significativamente en el plasma durante una administración repetida.

Hidroclorotiazida: Tras la administración oral de MICARDIS PLUS*, las concentraciones pico se alcanzan aproximadamente a las 1.0-3.0 horas posteriores a la dosis y la biodisponibilidad absoluta es de cerca de 60%.

Distribución:

Telmisartán: El telmisartán se encuentra muy unido a las proteínas plasmáticas (> 99.5%), principalmente
a la albúmina y a la glucoproteína ácida alfa-1. El volumen aparente de distribución es de aproximadamente 500?litros, lo cual indica una unión adicional a tejidos.

Hidroclorotiazida: Se une a las proteínas plasmáticas en 64% y su volumen aparente de distribución es de 0.8 ± 0.3?l/kg.

Biotransformación y eliminación:

Telmisartán: Tras la administración oral o intravenosa de telmisartán marcado con C14, la mayor parte de la dosis (> 97%) se elimina por las heces a través de la excreción biliar. Sólo se encuentran cantidades ínfimas en la orina. Telmisartán se metaboliza por conjugación y forma un acilglucurónido farmacológicamente inactivo. El glucurónido del compuesto inicial es el único metabolito que se ha identificado en humanos. Tras una dosis única de telmisartán marcado con C14, el glucurónido representa aproximadamente 11% de la radiactividad medida en plasma. Las isoenzimas del citocromo P-450 no están implicadas en el metabolismo del telmisartán. El aclaramiento plasmático total tras la administración oral es > 1,500?ml/min; la vida media de eliminación terminal fue >?20?horas.

Hidroclorotiazida: No se metaboliza en el hombre y se excreta casi por completo en forma inmodificada por la orina. Aproximadamente 60% de una dosis oral se elimina a las 48 horas. El aclaramiento renal es de aproximadamente 250-300?ml/min. La vida media de eliminación terminal es de 10-15 horas.

Pacientes de edad avanzada: La farmacocinética del telmisartán no difiere entre los pacientes de edad avanzada y los menores de 65 años.

Sexo: Las concentraciones plasmáticas de telmisartán por lo general son 2 a 3 veces superiores en las ­mujeres que en los hombres; sin embargo, en los ensayos ­clínicos no se han detectado aumentos significativos de la respuesta de la tensión arterial o en la incidencia de hipotensión ortostática entre las mujeres, por lo que no es preciso ajustar la dosis.

Se observó una tendencia a registrar concentraciones plasmáticas más elevadas de hidroclorotiazida entre las mujeres que entre los hombres y no se considera que este evento tenga relevancia clínica.

Pacientes con insuficiencia renal: La excreción renal no contribuye al aclaramiento del telmisartán. Con base en la escasa experiencia en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (aclaramiento de la creatinina de 30 a 60?ml/min, media de 50?ml/min aproximadamente) no es preciso ajustar la dosis en los pacientes que tienen una función renal reducida. El telmisartán no se elimina de la sangre por hemodiálisis. En los pacientes con una función renal deficiente se reduce la tasa de eliminación de la hidroclorotiazida.

En un estudio típico en pacientes con aclaramiento me­dio de la creatinina de 90?ml/min, la vida media de eliminación de la hidroclorotiazida aumentó. En pacientes con insuficiencia renal crónica aguda, la vida media de eliminación fue de aproximadamente 34 ­horas.

Pacientes con insuficiencia hepática: Los estudios de farmacocinética en pacientes con insuficiencia hepática demostraron un aumento en la biodisponibilidad absoluta de hasta casi 100%. La vida media de eliminación no se altera en este tipo de pacientes.

MICARDIS PLUS* es una combinación del receptor antagonista de la angiotensina II, telmisartán y un diurético tiazídico, la hidroclorotiazida. La asociación de dichos principios ejerce un efecto antihipertensivo adicional y reduce la tensión arterial en mayor grado que cualquiera de sus componentes por separado. MICARDIS PLUS* administrado una vez al día provoca reducción suave y eficaz de la tensión arterial a lo largo del tratamiento.

Telmisartán: Telmisartán es un antagonista de los receptores (tipo AT1) de la angiotensina II. Desplaza con una afinidad más elevada a la angiotensina II de su sitio de unión en el subtipo del receptor AT1, responsable de las acciones conocidas de la angiotensina II.
Telmisartán no presenta ninguna actividad agonista parcial en el receptor AT1. Telmisartán se une selectivamente a éste y tal unión es de larga duración. Telmisartán no presenta afinidad por otros receptores, incluyendo AT2 y otros AT menos caracterizados. Se desconoce el papel funcional de éstos, como también el efecto de su posible sobreestimu­lación causada por la angiotensina II, cuyos niveles se ven aumentados por telmisartán. Reduce los niveles plas­máticos de aldosterona, no inhibe la renina plasmática humana ni bloquea los canales iónicos. Tampoco inhibe a la enzima convertidora de la angiotensina (cininasa II), la cual degrada a la bradicinina, por lo que no se espera que potencie los efectos adversos mediados por ésta.

En el hombre, una dosis de 80?mg de telmisartán inhibe casi por completo el aumento de la tensión arterial provocada por la angiotensina II. Tal efecto inhibidor se mantiene durante 24?horas y todavía puede detectarse transcurridas 48 horas.

Tras la primera dosis de telmisartán, la actividad antihipertensiva se hace gradualmente evidente en un lapso de 3 horas. La reducción máxima de la tensión arterial por lo general se alcanza a las 4 semanas de haberse iniciado el tratamiento y se mantiene durante la terapia a largo plazo.

El efecto antihipertensivo persiste constantemente durante más de 24 horas tras administrar la dosis dentro de las últimas 4 horas previas a la siguiente dosis, como se muestra en las mediciones ambulatorias de la ­tensión arte­rial. Esto queda confirmado por las proporciones pico/valle –que se mantienen constantemente por enci­ma de 80%– en estudios clínicos controlados por place­bo tras administrar dosis de 40 y 80?mg de telmi­sartán.

En pacientes hipertensos telmisartán reduce tanto la tensión arterial sistólica como la diastólica, sin afectar la frecuencia del pulso. La eficacia antihipertensiva de telmisartán se puede comparar a la de otros antihipertensivos representativos de otras clases (demostrados en ensayos clínicos comparativos de telmisartán con amlo­dipina, atenolol, enalapril, hidroclorotiazida, losar­tán y lisinopril).

Tras una interrupción brusca del tratamiento con telmisartán durante un periodo de varios días, la tensión arterial tiende a recuperar gradualmente los valores anteriores al tratamiento, sin que exista evidencia de una hipertensión de rebote.

En ensayos clínicos comparativos entre tratamientos antihipertensivos, la incidencia de tos seca fue significativamente más baja en los pacientes tratados con telmisartán que en aquellos que recibían inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

Hidroclorotiazida: La hidroclorotiazida es un diurético tiazídico y su mecanismo del efecto antihipertensivo no se conoce plenamente. Las tiazidas afectan los mecanismos tubulares renales de la resorción de electrólitos, aumentando directamente la excreción de sodio y cloruro en cantidades aproximadamente equivalentes. La acción diurética de la hidroclorotiazida reduce el volumen plasmático, aumenta la actividad de la renina plasmática y aumenta la secreción de aldos­terona, con los consiguientes aumentos de potasio en orina, pérdida de bicarbonato y reducción del potasio sérico. Se postula que, mediante el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la coadministración de telmisartán tiende a invertir la pérdida de potasio asociada a estos diuré­ticos.

Con las tiazidas, el inicio de la diuresis ocurre a las 2 horas, y los efectos pico se registran aproximadamente a las 4 horas, mientras que la acción persiste durante aproximadamente 6-12 horas.

Estudios epidemiológicos han demostrado que el tratamiento a largo plazo con hidroclorotiazida reduce el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular.


CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno de los componentes de la fórmula o a otras sustancias derivadas de la sulfonamida (la hidroclorotiazida es un derivado de ésta).

Segundo y tercer trimestres de embarazo y durante la lactancia.

Colestasis y trastornos obstructivos de la vesícula ­biliar.

Insuficiencia hepática grave.

Insuficiencia renal grave (aclaramiento de la ­creatinina < 30?ml/min).

Hipocaliemia refractaria, hipercalcemia.


PRECAUCIONES GENERALES

Insuficiencia hepática: MICARDIS PLUS* no debe administrarse a pacientes con alteraciones como coles­tasis u obstrucción biliar o con insuficiencia hepática severa dado que telmisartán es esencialmente eliminado en la bilis. Es de esperarse una reducción en el aclaramiento del telmisartán en estos pacientes.

MICARDIS PLUS* debe administrarse con precaución en pacientes con trastornos de la función hepática o con hepatopatías progresivas, puesto que las pequeñas alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico podrían provocar un coma hepático.

Hipertensión renovascular: Cuando se trata con medicamentos que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona a pacientes con padecimientos como estenosis bilateral de la arteria renal o con estenosis arterial de un único riñón funcional se incrementa el riesgo de hipotensión grave e insuficiencia renal.

Insuficiencia renal y trasplante de riñón: MICAR­DIS PLUS* no debe ser administrado a pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min) (véase Contraindicaciones).

No existe experiencia previa acerca de la administración de MICARDIS PLUS* en pacientes con insuficiencia renal severa o antecedentes de trasplante renal. La experiencia con MICARDIS PLUS* en pacientes con insuficiencia renal de moderada a leve es modesta, por lo tanto, es recomendable la monitorización de los valores séricos del potasio, la creatinina y el ácido úrico. La presencia de azoemia puede suscitarse en pacientes con alteraciones de la función renal medicados con diuréticos tiazídicos.

Depleción del volumen intravascular: En pacientes con depleción del volumen circulante o del sodio a causa de una terapia diurética agresiva por restricción dietética de la sal, o por diarrea o vómitos, puede producirse una hipotensión sintomática, especialmente tras la primera dosis. Estas afecciones deberán corregirse antes de administrar MICARDIS PLUS*.

Otras afecciones con estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona: En los pacientes cuyo tono vascular y función renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluida la estenosis de la arteria renal) el tratamiento con otros medicamentos que afectan dicho sistema ha sido asociado con hipotensión aguda, hiperazoemia, oliguria y en casos aislados, con insuficiencia renal aguda.

Aldosteronismo primario: Los pacientes que padecen aldosteronismo primario por lo general no responden a medicamentos antihipertensivos que actúan inhibiendo el sistema renina-angiotensina. Por ello, no se recomienda el uso de telmisartán en estos casos.

Estenosis aórtica y de la válvula mitral, cardiomio­patía hipertrófica obstructiva: Al igual que con otros vasodilatadores, se aconseja prestar especial atención a los pacientes que padezcan una estenosis aórtica o mitral, o una cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.

Efectos metabólicos y endocrinos: La terapia con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa. En los pacientes diabéticos puede ser necesario ajustar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. La diabetes mellitus latente puede manifestarse durante la terapia con tiazidas.

La terapia con diuréticos tiazídicos se ha asociado con aumentos en los niveles de colesterol y triglicéridos; no obstante, a la dosis de 12.5?mg contenida en MICARDIS PLUS*, los efectos descritos han sido mínimos o inexistentes.

En algunos pacientes que reciben terapia con tiazidas puede producirse una hiperuricemia o gota franca.

Desequilibrio electrolítico: En todos los pacientes que reciban terapia diurética, se deben determinar periódicamente los electrólitos séricos a intervalos adecuados.

Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectrolítico (hipocaliemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Algunos de los signos indicativos de que se ha producido un desequilibrio de líquidos o electrolítico son sequedad de los labios, sed, debilidad, letargo, somnolencia, agitación, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales como náuseas o vómitos.

Aunque el uso de diuréticos tiazídicos puede desarrollar hipocaliemia, el tratamiento concurrente con telmisartán puede reducir la hipocaliemia inducida por diuréticos. El riesgo de hipocaliemia es mayor en pacientes con poliuria o que padecen cirrosis hepática, en pacientes con una ingesta inadecuada de electrólitos y en los que reciben terapia concomitante con corticosteroides o ACTH. Por el contrario, debido a que el componente telmisartán de MICARDIS PLUS* es un antagonista de los receptores de la angiotensina II (AT1), podría producirse hipo­ca­lie­mia.

Aunque no se ha registrado ningún caso clíni­ca­mente significativo con MICARDIS PLUS*, entre los factores de riesgo para el desarrollo de la hipocaliemia se encuentran la insuficiencia renal o cardiaca y la diabetes mellitus. Los diuréticos ahorradores de potasio, los suplementos de potasio o los sustitutos de sales que contienen potasio, deberán administrarse conjuntamente con MICARDIS PLUS* con precaución. No existen evidencias de que MICARDIS PLUS* pueda reducir o ­evitar la hiponatremia inducida por diuréticos.

El déficit de cloruro por lo general es leve y normalmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden reducir la excreción de calcio en orina y provocar un leve e intermitente aumento del calcio sérico en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio.

Una hipercaliemia marcada puede ser la evidencia de un hiperparatiroidismo oculto. Antes de realizar pruebas sobre la función paratiroidal, debería interrumpirse el tratamiento con tiazidas.

Se ha demostrado que las tiazi­das aumentan la excreción de magnesio en la orina, lo cual puede resultar en una hipomagnesemia.

Sorbitol: Una dosis diaria recomendada de MICARDIS PLUS * 40/12.5?mg contiene 169?mg de sorbitol. Por lo tanto, MICARDIS PLUS* no está indicado para pacientes con una intolerancia hereditaria a la fructosa.

Otros: Como con cualquier agente antihipertensivo, una reducción excesiva de la tensión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica o con trastorno cardiovascular isquémico podría resultar en un infarto del miocardio o ictus.

General: Se pueden observar reacciones de hipersensibilidad a la hidroclorotiazida en pacientes con o sin un historial de alergias o de asma bronquial, aunque es mucho más probable que esto ocurra en pacientes con tales antecedentes. Se ha descrito una exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico con el uso de diuréticos tiazídicos.

No se han realizado estudios sobre los efectos de la terapia antihipertensiva sobre la capacidad para conducir vehículos u operar maquinaria. No obstante esto, cuando se conduzcan vehículos o se utilice maquinaria, se deberá tener presente que ocasionalmente pueden suscitarse vértigo o somnolencia.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

No se dispone de datos sobre el uso de telmisartán en mujeres embarazadas. Por lo tanto, como medida preventiva, es preferible no utilizarlo durante el embarazo ni en la lactancia.

Si el embarazo es planificado se deberá cambiar por anticipado a una terapia alternativa más adecuada.

Las tiazidas atraviesan la barrera placentaria y salen por el cordón umbilical. Éstas pueden causar disturbios en los electrólitos fetales y posiblemente otras reacciones que también pueden ocurrir en los adultos.

Casos de trombocitopenia neonatal, ictericia fetal o neonatal pueden ser reportadas con madres con terapia con tiazidas.

MICARDIS PLUS* está contraindicado durante la lactancia ya que no se ha comprobado que se excreta en la leche materna. Las tiazidas están presentes en la leche humana y pueden inhibir la lactancia.


REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

La mayoría de los eventos adversos reportados con MICARDIS PLUS* fueron comparables con los reportados con el telmisartán por sí solo en estudios controlados involu­crando a 1,472 pacientes que recibieron telmisartán más hidroclorotiazida (835) o telmisartán solo (636). No existió una relación entre la dosis y los efectos indeseables ni tampoco relación con género, edad o raza de pa­cientes.

Las reacciones adversas reportadas en los estudios clínicos llevados a cabo con telmisartán más hidroclorotiazida se muestran más adelante acordes a su clasificación por órganos y sistemas. Las reacciones adversas no observadas en estudios clínicos tras la administración de telmisartán más hidroclorotiazida, pero esperadas durante el tratamiento con MICARDIS PLUS* basándose en la experiencia con telmisartán o con hidroclorotiazida solos, han sido incluidos y divididos de la siguiente forma:

1. Esperadas debido a la experiencia con telmisartán como monoterapia.

2. Esperadas debido a la experiencia con hidroclorotia­zida como monoterapia.

Infecciones: Bronquitis, faringitis, sinusitis, infecciones de las vías respiratorias superiores, infecciones del tracto urinario, sialadenitis.

Alteraciones hemáticas y del sistemas linfático: Eosinofilia, anemia aplásica, hemolítica, depresión de la fórmula blanca, leucopenia, neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia.

Alteraciones del sistema inmunitario: Alérgicas, reacciones anafilácticas.

Alteraciones endocrinas: Alteraciones del control del paciente diabético.

Alteraciones metabólicas y de la nutrición: Hipercolesterolemia, hiperuricemia, hipocaliemia exacerbada o causada por depleción de volumen, desequilibrio hidroelectrolítico, hiponatremia, anorexia, pérdida del apetito, hiperglucemia.

Alteraciones psiquiátricas: Ansiedad, depresión, agitación.

Alteraciones del sistema nervioso: Vértigo, debilidad, insomnio, leve, pesantez (pesadez) de cabeza, parestesias, alteraciones del sueño.

Alteraciones oculares: Alteración visual, visión borrosa transitoria, xantopsia.

Alteraciones laberínticas y del oído: Vértigo.

Alteraciones cardiacas: Bradicardia, taquicardia, arritmias cardiacas.

Alteraciones vasculares: Hipotensión, hipotensión ortostática, vasculitis (angitis necrosante).

Alteraciones respiratorias: Disnea, distrés respiratorio (incluyendo neumonitis y edema pulmonar).

Trastornos gastrointestinales: Dolor abdominal, diarrea, dispepsia, gastritis, malestar estomacal, se­que­dad de boca, flatulencia, vómito, constipación, pancreatitis.

Alteraciones hepatobiliares: Ictericia (hepatocelular o colestásica).

Alteraciones de la piel o del tejido celular subcutáneo: Eccema, incremento de la humedad, eritema, ­prurito, reac­ciones tipo lupus eritematoso cutáneo, vasculitis cutá­nea, reacciones de fotosensibilidad, rash, ­reactivación de lupus eritematoso cutáneo, necrólisis epidérmica tóxica.

Alteraciones en tejido musculosquelético, óseas y tejido conectivo: Artralgia, artrosis, lumbalgia, dolor de pierna, mialgia, calambre de piernas, síntomas como tendinitis, debilidad, espasmo muscular.

Alteraciones renales y urinarias: Nefritis intersticial, disfunción renal, glucosuria, deterioro renal incluyendo falla renal aguda (véase Precauciones especiales y advertencias).

Alteraciones del sistema reproductor y mamas: Impotencia.

Alteraciones generales y condiciones del sitio de administración: Síntomas como influenza, dolor, dolor del pecho, falta de eficacia, fiebre.

Investigaciones: Decremento en hemoglobina, incremento del ácido úrico, incremento en la creatinina, incremento en las enzimas hepáticas, incremento en los triglicéridos, incremento de la creatinina fosfocinasa en sangre.

Pueden reportarse casos aislados de angioedema, urticaria y otras reacciones relacionadas como en otros antagonistas de la angiotensina II.


INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO

Durante la administración concomitante de litio con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con antagonistas de los receptores de la an­giotensina se han descrito aumentos reversibles en las concentraciones de litio sérico y manifestaciones de to­xicidad. Además, el aclaramiento renal del litio se ve redu­cido por las tiazidas, de modo que el riesgo de toxicidad podría aumentar con MICARDIS PLUS*.

Sólo debe administrarse litio más MICARDIS PLUS* bajo supervisión médica y se aconseja efectuar un seguimiento del nivel del litio sérico durante el uso concomitante de ambos.

El efecto deplesor del potasio por la hidroclorotiazida se ve atenuado por el efecto ahorrador de potasio de telmisartán. No obstante, cabría esperar que dicho efecto sobre el potasio sérico se viese potenciado por otros fármacos asociados con su pérdida y la hipocaliemia (por ejemplo, otros diuréticos caliuréticos, laxantes, corticosteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sódica, ácido salicílico y derivados). Si estos fármacos son prescritos concomitantes al uso de MICARDIS PLUS* se deben monitorear los niveles de potasio sérico.

Por el contrario, basándose en la experiencia con el uso de otros fármacos que influyen en el sistema renina-angiotensina, el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, de complementos de potasio, de susti­tutos de sales que contienen potasio o de otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio sérico (por ejemplo, heparina sódica) podría provocar un aumento del potasio sérico. Si estos fármacos son prescritos concomitantes al uso de MICARDIS PLUS*, se deben monitorear los niveles de potasio sérico.

Se recomienda llevar un seguimiento periódico del pota­sio sérico cuando se administra MICARDIS PLUS* ­junto con otros fármacos que se ven afectados por las alteraciones del potasio sérico (por ejemplo, glucósidos
digitálicos, antiarrítmicos), fármacos o activos conocidos de producir Torsades de pointes.

Telmisartán puede aumentar el efecto hipotensor de otros agentes antihipertensivos. No se han identificado otras interacciones de importancia clínica. Entre los compuestos estudiados en los ensayos farmacocinéticos, se encuentran los siguientes: digoxina, warfarina, hidroclorotiazida, glibenclamida, ibuprofeno, paracetamol, simvastatina y amlodipina. En el caso de la digoxina se observó un aumento de 20% de la concentración mínima de digoxina plasmática media (39% en un caso aislado). Debería considerarse la posibilidad de realizar un seguimiento de los niveles plasmáticos
de digoxina.

Los fármacos siguientes pueden interactuar con los diuréticos tiazídicos cuando se administran concomitantemente:

Alcohol, barbitúricos o narcóticos: Se puede producir una exacerbación de la hipotensión ortostática.

Fármacos antidiabéticos (agentes orales e insulinas): Puede ser preciso ajustar la dosis del fármaco antidiabético.

Metformina: Existe el riesgo de acidosis láctica cuando se coadministra con hidroclorotiazida.

Colestiramina y resinas de colestipol: La absorción de la hidroclor otiazida se altera en presencia de resinas de intercambio aniónico.

Corticosteroides, ACTH: Puede aumentar la depleción electrolítica, en especial la hipocaliemia.

Glucósidos digitálicos: La hipocaliemia inducida por tiazidas o hipomagnesemia favorece el desarrollo de arritmias cardiacas inducida por digitálicos.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos:

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs incluyendo ASA en dosis ? 0.3 g/día e inhibidores COX-2: La administración de NSAIDs en algunos pacientes, puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos e antihipertensivos de los diuréticos tiazídicos; en algunos pacientes deshidratados se asocia con insuficiencia renal aguda. Los pacientes que reciben NSAIDs y MICARDIS PLUS* deben ser hidratados adecuadamente y ser monitoreada su función renal desde el inicio del tratamiento combinado.

Aminas presoras (por ejemplo, noradrenalina): El efecto de las aminas presoras puede reducirse, aunque no lo suficiente como para excluir su uso.

Relajantes musculares esqueléticos no depola­rizantes (por ejemplo, tubocurarina): Su efecto puede verse potenciado por la hidroclorotiazida.

Tratamiento para la gota: Puede ser necesario ajustar la dosis de la medicación uricosúrica puesto que la hidroclorotiazida puede aumentar el nivel de ácido úrico-sérico. Puede ser necesario aumentar la dosis de probenecid o de sulfinpirazona. La coadministración de tiazida puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.

Sales de calcio: Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar los niveles de calcio sérico a causa del descenso de su excreción. Si se administra calcio deberá ajustarse la dosis en consecuencia.

Otras interacciones: El efecto hiperglucémico de los ß-blo­­queadores y del diazóxido puede aumentar a causa de las tiazidas. Los agentes anticolinérgicos (por ejem­plo, atropina, biperideno) pueden aumentar la biodisponibilidad de los diuréticos del tipo tiazida haciendo descender la motilidad gastrointestinal y la tasa de vaciado gástrico. Las tiazidas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos provocados por la amantadina. Las tiazidas pueden reducir la excreción renal de fármacos citotóxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato) y potenciar sus efectos mielosupresores.


ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

En el caso de todos los pacien­tes que reciban la terapia diurética, se deben determinar periódicamente los electrólitos séricos a intervalos adecuados.

Las tiazidas, incluida la hidroclorotiazida, pueden causar un desequilibrio hidroelectrolítico (hipocaliemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica).

Aunque el uso de diuréticos tiazídicos puede desarrollar hipocaliemia, el tratamiento concurrente con telmi­sartán puede reducirla. El riesgo de hipocaliemia es mayor en pacientes que padecen cirrosis hepática, poliuria, en pacientes con una ingesta inadecuada de electrólitos y en los que reciben una terapia concomitante con corticosteroides o ACTH. Por el contrario, debido a que el componente telmisartán de MICARDIS PLUS* es un anta­gonista de los receptores de la angiotensina II (AT1), podría producirse hipocaliemia.

Aunque no se ha registrado ningún caso de hipocaliemia clínicamente significativa con MICARDIS PLUS*, entre los factores de riesgo para su desarrollo se encuentran la insuficiencia renal o cardiaca y la diabetes mellitus. Los diuréticos ahorradores de potasio, los suplementos de potasio o los sustitutos de sales que lo contienen, deberán administrarse con precaución conjuntamente con MICARDIS PLUS*. No existen evidencias de que MICARDIS PLUS* pueda reducir o evitar la hiponatremia inducida por diuréticos.

El déficit de cloruro por lo general es leve y normalmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden reducir la excreción de calcio en orina y provocar un leve e intermitente aumento del calcio sérico en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. Una hipercaliemia marcada puede ser la evidencia de un hiperparatiroidismo oculto.

Antes de realizar pruebas sobre la función paratiroidal, deberá interrumpirse el tratamiento con tiazidas. Se ha demostrado que éstas aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo cual puede resultar en una hipomagnesemia.


PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD

Los estudios preclínicos con telmisartán no indican un efecto terato­génico, aunque han demostrado cierta fetotoxicidad.

En el segundo y tercer trimestre del embarazo, las sustancias que actúan directamente sobre el sistema renina-angio­tensina pueden provocar daños e incluso la muerte fetal.

por lo tanto, MICARDIS PLUS* está contraindicado en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Si es diagnosticado el embarazo MICARDIS PLUS* deberá descontinuarse lo más pronto posible.

El telmisartán no presentó evidencia de mutagenicidad ni una actividad clastogénica relevante en estudios in vitro. Los estudios con hidroclorotiazida han demostrado una evidencia equívoca de un efecto genotóxico o carcino­génico en algunos modelos experimentales. Sin embargo, la experiencia humana extensiva con hidroclorotiazida no ha podido demostrar una relación entre su uso y un aumento de las neoplasias. No existen evidencias de un potencial teratogénico o em­briotóxico del telmisartán o la hidroclorotiazida administrados como entidades independientes o en combinación.

No obstante, los estudios con animales apuntaron un potencial de riesgo del telmisartán en el desarrollo posnatal de la descendencia: peso corporal inferior, retraso en abrir los ojos y una mortalidad más elevada.


DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Adultos: MICARDIS PLUS* debe administrarse una vez al día. La dosis de telmisartán puede ajustarse al alza antes de cambiar a MICARDIS PLUS*. Puede considerarse el cambio directo de la monoterapia a las combinaciones fijas.

MICARDIS PLUS* 80/12.5?mg puede administrarse a pacientes cuya tensión arterial no se puede controlar adecuadamente con MICARDIS* 80?mg.

Con MICARDIS PLUS* el efecto antihipertensivo máximo se alcanza, por lo general, entre 4 y 8 semanas después de iniciar el tratamiento. Cuando sea preciso, MICARDIS PLUS* podrá administrarse junto con otro fármaco antihipertensivo.

En los pacientes que padecían hipertensión grave, el tratamiento con telmisartán fue bien tolerado y demostró ser eficaz en dosis de hasta 160?mg solo y en combinación con hidroclorotiazida 12.5-25?mg a diario.

MICARDIS PLUS* puede tomarse con los alimentos o en ayuno.

Insuficiencia renal: Por su componente, hidrocloro­tiazida, MICARDIS PLUS* no debe administrarse a pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30?ml/min).

La experiencia en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada es escasa, aunque no se han presentado efectos renales adversos y no se considera necesario ajustar la dosis. Se aconseja un seguimiento periódico de la función renal.

Insuficiencia hepática: En pacientes con una insu-fi­ciencia hepática de leve a moderada, la posología no deberá exceder los 40/12.5?mg de MICARDIS PLUS* 40 mg una vez al día. MICARDIS PLUS* no está indicado en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Pacientes de edad avanzada: No es necesario ajustar la dosis.

Niños y adolescentes: La seguridad y la eficacia de MICARDIS PLUS* en niños y adolescentes de hasta 18 años no han sido establecidas.


MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL

No se dispone de información concreta sobre el tratamiento de una sobredosificación con MICARDIS PLUS*.

El paciente debe ser sometido a observación y el tratamiento deberá ser sintomático y de apoyo. La acción dependerá del tiempo transcurrido desde la ingestión y de la grave­dad de los síntomas. Entre las medidas propuestas se encuentran la inducción de emesis y/o lavado gástrico. El carbón activado puede resultar útil para el tratamiento de una sobre­dosis. Los electrólitos séricos y la creatinina deberán controlarse con frecuencia. Si se produce hipotensión, el paciente deberá ser colocado en posición supina, ad­mi­nistrándole rápidamente sustitutos de la sal y del volumen.

Se espera que las manifestaciones más probables de la sobredosis con telmisartán sean hipotensión y taquicardias; también podrían darse bradicardias. La sobredosis con hidroclorotiazida está asociada con la depleción electrolítica (hipocaliemia, hipocloremia) y la deshidratación provocadas por una diuresis ­exce­siva.

Los signos y síntomas más comunes de sobredosis son las náuseas y la somnolencia. La hipocaliemia puede causar espasmos musculares y/o acentuar las arritmias cardiacas asociadas con el uso concomitante de glucósi­dos digitálicos o determinados fármacos antiarrítmicos.

No hay datos disponibles de una sobredosis en humanos con telmisartán a considerar. El telmisartán no se elimina por hemodiálisis. Tampoco se ha establecido el grado en que se elimina la hidroclorotiazida por dicho procedimiento.


PRESENTACIONES

Cajas con 14, 28 y 30 tabletas.


RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco. Protéjase de la luz.


LEYENDAS DE PROTECCIÓN

Literatura exclusiva para médicos. Su venta
requiere receta médica. No se deje al alcance
de los niños. No se use en el embarazo ni en la
lactancia ni en menores de 18 años.

Hecho en Alemania por:

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

 

Acondicionado y distribuido por:

Boehringer Ingelheim Promeco,
S. A. de C. V.

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